区医保局打击欺诈骗保工作经验材料
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区医保局打击欺诈骗保工作经验材料
自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，举
全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严惩的
高压态势，坚定维护好百姓“救命钱”安全。
一、开展稽核检查，实施普遍打击
按照省市局部署，2021 年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专项
执法检查活动，先后组织开展了《打击欺诈骗保维护基金安全专项治
理活动》、《打击欺诈骗保“百日攻坚”行动》，采取日常和突击检
查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽查，深入
推动全覆盖检查，确保检查活动的深入开展。2021 年，出动执法人
员**余人次，检查定点医药机构**余户次，对全市近千家定点机构进
行拉网式排查，全面摸清情况，处理**家，暂停医保服务**家，解除
医保协议**家，直接追回医保基金**万元，拒付**余万元，配合市局
对**起转办线索进行了重点检查，公开曝光了**起欺诈骗保典型案例。
二、试点线上监管，推进精准打击
按照省市局创新基金监管方式要求，结合自身实际，我区在门诊
慢性病等重点领域试点推动基金监管方式创新，取得了较好的成效。
一是推广互联网+线上稽核。研发了服务管理、互联网+视频监控和人
脸识别系统，先期在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重
点区域安装视频探头和上线人脸识别系统移动终端，实现了诊疗数据
和服务影像的实时对比、在线监控、动态管理，在终端就可以及时查
看，自动保存视频录音，为线下稽核提供证据支撑。
二是精准实施线下稽核。制定了整体管理方案，定位重点管理人
群、医院和医生，精准分析评估。引入精算、概率等科学方法筛查医
疗服务信息，对各种数据指标进行分析预警。通过线上稽核，大数据
分析研判，为线下现场稽核提供了数据支持，固定了第一手证据，实
现了精准靶向监管，形成了有力的震慑作用。经比对 2018 至2021 年
该项目支出分别为**万、**万、**万，2019 年增幅**%，2020 年增幅
为**%，在人数绝对增长和待遇政策提高的情况下，首次出现支出负
增长，管控效果显著。
三、凝聚各方力量，推动共同打击
打击欺诈骗保不仅是医保部门的问题，工作中我们积极构建基金
监管网格，引入第三方协作，注重与相关部门形成合力，凝聚各方力
量共同参与维护基金安全。
（一）上下沟通，构建基金监管网格。实行市、县、镇街三级联
动，积极向上级局请求技术和政策支持；发挥属地镇级医保办公室职
责，做好信息采集、检查配合等基础工作；建立干部职工包片挂点制
度，划分监管网格，明确联络人，及时收集信息，落实反馈问题。2021
年，与市局联动检查定点机构**余户次，配合查办国家局转办案件**
起，组织各镇街道对辖区内卫生室开展拉网式排查**余户次，整理归
纳各类基层问题**余项，为下一步定点机构管理提供了第一手数据和
基础信息支撑。
（二）左右互联，形成部门间执法合力。设立打击欺诈骗保联席
摘要：
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区医保局打击欺诈骗保工作经验材料自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严惩的高压态势，坚定维护好百姓“救命钱”安全。一、开展稽核检查，实施普遍打击按照省市局部署，2021年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专项执法检查活动，先后组织开展了《打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动》、《打击欺诈骗保“百日攻坚”行动》，采取日常和突击检查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽查，深入推动全覆盖检查，确保检查活动的深入开展。2021年，出动执法人员**余人次，检查定点医药机构**余户次，对全市近千家定点机构进行拉网式排查，全面...
