企业复工复产表格汇编2份
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企业复工复产表格汇编 2份
企业员工健康情况登记卡
（此项企业留存备查）
为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他
人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名 性别 年龄 联系电话
在徐居住地址：徐州市 区(市)县 街道
（乡镇） 社区（村） （具体到门
牌号）
1.过去 14 天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”
中划“√”。
□发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛） □胸闷
□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状
□无上述症状
2.是否是湖北、温州等重点地区返徐人员？
□是 □否
3.过去 14 天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例
□是 □否
4.过去 14 天内是否有过湖北、温州等其他有本地病例持续
传播地区的旅居史？
□是 □否 若选择“是”，返徐时间： 月 日
5.过去 14 天内是否与湖北省、温州等地区人员有接触史？
□是 □否 若选择“是”，最后接触时间： 月 日
我已阅读本登记卡所列事项，并确认以上内容准确真实。
摘要：
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企业复工复产表格汇编2份企业员工健康情况登记卡（此项企业留存备查）为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！姓名性别年龄联系电话在徐居住地址：徐州市区(市)县街道（乡镇）社区（村）（具体到门牌号）1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状□无上述症状2.是否是湖北、温州等重点地区返徐人员？□是□否3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例□是□否4.过去14天内是否有过湖北、温州等其他有本地病例持续传播地区的旅居史？□...
