国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意
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国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管
制度体系改革的指导意见
国办发〔2020〕20 号
各省、自治区、直辖市人民政府， 国务院各部委、各直属机
构：
医疗保障基金(以下简称医保基金) 是人民群众的“看
病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安 全。
基本医疗保障制度建立以来， 覆盖范围不断扩大， 保障 水平
稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、 推
动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠
肺炎疫情过程中， 及时出台有关政策， 把新冠肺炎诊疗救治
纳入医保基金支付范围并预付部分资金， 确保患者不因费用
问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我
国社会主义制度的优越性。但也要看到， 受监管制度体系不
健全、激励约束机制不完善等因素制约， 医保基金使用效率
不高， 欺诈骗保问题普发频发， 基金监管形势较为严峻。为
全面提升医保治理能力， 深度净化制度运行环境，严守基金
安全红线， 经国务院同意， 现就推进医保基金监管制度体系
改革提出如下意见。
一、总体要求
(一) 指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思
想为指导， 全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中
全会精神， 按照党中央、国务院决策部署，加快推进医保基
金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控
机制， 严厉打击欺诈骗保行为， 维护社会公平正义， 不断提
高人民群众获得感， 促进我国医疗保障制度健康持续发展。
(二) 基本原则。坚持完善法治、依法监管， 保证基金
监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治， 开创
基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升
基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监
管 对象增强自律意识， 营造良好氛围。
(三) 主要目标。到 2025 年，基本建成医保基金监管
制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，
多形式检查、大数据监管为依托， 党委领导、政府监管、社
会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实
现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化， 并在实
践中不断发展完善。
二、明确监管责任
(四) 加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断
完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗
保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设， 充分发
挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定
点 医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督
约束
机制， 加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与
执纪问责，筑牢监管底线。
(五) 强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建
设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依
法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，
规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，
加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任， 切实
发挥监管作用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的
基金监管工作机制， 统筹协调基金监管重大行动、重大案件
查处等工作。制定权责清单，明确医保基金监管职责。
(六) 推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织
发展， 引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业
行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定
点 医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医
保服 务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履
行行业 自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。
三、推进监管制度体系改革
(七) 建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开” 监
管机制， 建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重 点
检查、专家审查等相结合的多形式检查制度， 明确检查对 象、
检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作 流程，
明确各方权利义务， 确保公开、公平、公正。建立部
摘要：
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国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见国办发〔2020〕20号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。但也要看到，受监管制度体系...
